病史摘要

患者女性，52岁，左侧腹部反复疼痛1月、加重一周就诊；外院CT提示左侧膀胱壁及输尿管口增厚，肿瘤可能，建议内镜检查。于2022年6月至我中心行泌尿系CTU检查。

检查图像

MIP

CTU（A-P位）

CTU（A-P位）

影像表现

左肾实质变薄并增强密度减低、左侧输尿管壁及膀胱壁明显增厚、左肾及输尿管积水，综合考虑左侧泌尿系及膀胱感染性病变可能性大，建议结合内镜及临床实验室检查除外肿瘤或其他。

病理结果

泌尿系统结核感染。

病症概述

泌尿系统结核是由结核分歧杆菌引起的慢性、进行性及破坏性疾病。常继发于肺结核，最常见途径为血行感染；病变主要侵犯肾，也可累及输尿管和膀胱，多为单侧性，多见于20-40岁青壮年，男性多于女性。

临床表现

早期无明显临床症状，进展期可出现尿频、尿痛、尿急等膀胱刺激征，也可出现脓血尿；全身症状有低热，乏力，贫血，消瘦等。

鉴别诊断

（1）黄色肉芽肿性肾盂肾炎：慢性非特异性的肉芽肿性炎症，较少见。通常由肾结石引起肾盏颈部或肾盂输尿管交界段狭窄积水、继发特异性（细菌性）感染，临床表现为持续发热、白细胞增高及晨起泡沫尿等感染症状。CT表现为肾实质内分叶状低密度灶（多合并肾盂或肾盏结石），其低密度灶CT值可低于水(-15Hu-30Hu)，增强后周围软组织轻中度强化，病变对肾周筋膜、腰大肌等往往有较广泛的浸润。

（2）慢性肾盂肾炎：有尿路长期反复感染病史，女性多见。CT表现为集合系统扩张，肾脏体积缩小、肾实质变薄，肾表面多发深浅不一切迹。

（3）肾脓肿：多为其他部位化脓性感染经血行播散引起，发病急，常有寒战高热，血象明显增高，明显腰部痛及叩痛等全身症状。CT表现为肾实质内单发或多发低密度脓肿，可融合成较大的脓腔，合并产气杆菌感染，可有气体，脓肿可突破肾皮质形成肾周脓肿

（4）多囊肾：为常染色体显性遗传疾病，多有家族遗传史；可合并多囊肝、多囊胰，单侧极少见、多为双侧。CT表现为双肾多发囊肿，囊肿数目多、大小不一，囊壁光整，囊壁钙化少见，增强扫描囊肿不强化，囊肿间正常肾组织强化。

（5）髓质海绵肾：一种原因不明的先天性疾病。CT上以集合管终端部扩张为特征，肾锥体部可见小囊状稍低密度影，为单侧或双侧肾的一个或多个肾锥体受累（双侧多见），增强扩张的肾集合管内有条纹状、刷状、小囊状或扇形的对比剂浓聚，肾小盏周围见单发或簇状钙化灶或结石。

泌尿系统影像表现

（1）KUB表现：可能存在患侧肾轮廓模糊、腰大肌阴影消失等现象，肾区可见形状不同、大小不等的云絮状或斑片状钙化影（甚至全肾钙化），发生率约为7%~19%，有时可能会被误诊为肾结石。两者的区别是：结石性钙化斑位于肾集尿系统；而结核性钙化斑位于肾实质部位，自截肾常表现为肾区弥漫性钙化；输尿管和膀胱钙化少见。

（2）静脉尿路造影（IVU）或逆行性尿路造影（IVP）：是诊断泌尿系结核的标准方法，既能确定病变的程度和范围，还能了解分肾功能。

肾结核：初期表现是单个肾盏模糊，呈虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失；随着病变范围的扩大，肾盂、肾盏出现变形、内壁粗糙，一个或多个肾盏闭塞，肾实质内有多发性空洞，可与肾盏相通或分开；晚期肾实质被广泛破坏，造影剂呈大块状充填，肾功能不全时则肾脏显影变淡或不显影。如果输尿管完全闭塞，整个肾脏有时还会出现大片钙化，并且肾功能完全丧失，即“肾自截”。 输尿管结核：早期扩张、输尿管粘膜不规则增厚，进展期不规则狭窄，呈串珠样改变，边缘不整、走形僵直。其中，输尿管的多发性狭窄是泌尿系结核最具意义的特征性表现，发生率占60%以上。狭窄处上方的管腔扩张、积水。 膀胱结核：早期影像正常，晚期可见边缘粗糙、变形、容量缩小、输尿管尿液反流等改变。膀胱挛缩时，其影像形似核桃。由于晚期膀胱结核可引起健侧输尿管下段狭窄，在IVU上可显示所谓“对侧性肾积水”。

（3）CT影像表现：

肾结核：早期显示肾实质内低密度灶，边缘不整，早期其壁呈环状强化并可有对比剂进入，代表肾实质内结核空洞；病变进展期发生肾盏肾盂狭窄，部分肾盏或全部肾盏肾盂扩张，呈囊状低密度影，肾盂壁可显示增厚，肾包膜凸不平、体积增大变形；晚期肾弥漫钙化、肾自截则肾影缩小。 输尿管结核：早期无异常发现或输尿管轻度扩张，进展期输尿管管壁增厚纤维化，其慢性增殖性改变表现为输尿管周围的低密度影；晚期输尿管壁纤维化、疤痕、狭窄变形，输尿管远端 1/3部分最易受累；当输尿管结核致严重狭窄或闭锁时尿结核菌检查可能为阴性。同时输尿管壁钙化与输尿管结石难鉴别。 膀胱结核：膀胱容积明显缩小、壁增厚、轮廓毛糙，即所谓“挛缩膀胱”；少数由结核病灶引起的充盈缺损类似膀胱癌。

（4）MR表现：

肾结核：与CT表现类似，肾实质的脓肿或空洞及扩展肾盏肾盂均呈长T1长T2信号影，MRU野可清楚显示病变。 输尿管结核：MRU典型表现是输尿管僵硬、不规则，呈多发相间的狭窄或扩张。 膀胱结核：也很少应用，其表现类似CT所见。

（5）超声表现：早期肾结核超声像图可无异常，随着病情进展肾结核的超声表现多种多样。一般而言，破坏性改变呈低回声，而纤维增生和钙化等修复性改变呈高回声。肾脏外形不规则，内在结构紊乱。出现肾盂缩窄时，肾盏可全部扩张、积水，声像图上呈现 “调色盘”征象。由于上述表现并非特异，只作为诊断参考，不作为确诊依据。

治疗及预后

a、药物治疗是泌尿生殖系统结核的一线治疗，与肺结核一样，药物治疗应遵循早期、规律、全程、联合、适量的原则。整个治疗过程分强化和巩固两个阶段。 b、对于手术的病例，术前应用抗结核药物治疗2~4周再行手术操作，术后继续用药物治疗。术前抗结核药物治疗可以减少结核菌播散概率，保留更多的肾功能，减少手术并发症。应当注意的是，在开始抗结核药物治疗的几周内，肾脏纤维化可能会加速，导致集合系统梗阻，膀胱挛缩，加重尿频症状及肾功能减退。对于伴输尿管狭窄的病例，药物治疗前推荐放置输尿管支架管，以减少梗阻的加重和继发的肾损害。

预后：结核分歧杆菌感染可累及全身多部位，在进行泌尿生殖系统结核随访的过程中，不能孤立的仅关注泌尿生殖系统的情况，应注意并及时发现可能存在的其他部位结核，早诊断、早治疗。

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